A. Údaje o žiadateľovi (o osobe, ktorá žiada o právnu pomoc):
*
Priezvisko:
Je Vaše priezvisko iné ako rodné? :
Rodné priezvisko:
*
Meno:
*
Pohlavie:
*
Rodné číslo:
*
Štátna príslušnosť:
Andorra Spojené arabské emiráty Afganistan Antigua a Barbuda Anguilla Albánsko Arménsko Angola Antarktída Argentína Americká Samoa Rakúsko Austrália Aruba Åland Azerbajdžan Bosna a Hercegovina Barbados Bangladéš Belgicko Burkina Faso Bulharsko Bahrajn Burundi Benin Saint Barthélemy Bermudy Brunej Bolívia Bonaire Brazília Bahamské ostrovy Bhután Bouvet Island Botswana Bielorusko Belize Kanada Cocos [Keeling] Islands Kongo Stredoafrická republika Republika Kongo Švajčiarsko Pobrežie Slonoviny Cookove ostrovy Čile Kamerun Čína Kolumbia Kostarika Kuba Kapverdy Curacao Christmas Island Cyprus Česká republika Nemecko Džibuti Dánsko Dominika Dominikánska republika Alžírsko Ekvádor Estónsko Egypt Západná Sahara Eritrea Španielsko Etiópia Fínsko Fidži Falkland Islands Mikronézia Faerské ostrovy Francúzsko Gabon Veľká Británia Grenada Gruzínsko French Guiana Guernsey Ghana Gibraltár Grónsko Gambia Guinea Guadeloupe Rovníková Guinea Grécko South Georgia and the South Sandwich Islands Guatemala Guam Guinea-Bissau Guyana Hong Kong Heard Island and McDonald Islands Honduras Chorvátsko Haiti Maďarsko Indonézia Írsko Izrael Isle of Man India British Indian Ocean Territory Irak Irán Island Taliansko Jersey Jamajka Jordánsko Japonsko Keňa Kirgizsko Kambodža Kiribati Komory Saint Kitts and Nevis Severná Kórea Južná Kórea Kuvajt Kajmanské ostrovy Kazachstan Laos Libanon Svätá Lucia Lichtenštajnsko Srí Lanka Libéria Lesotho Litva Luxembursko Lotyšsko Líbya Maroko Monaco Moldavsko Čierna Hora Saint Martin Madagaskar Marshallove ostrovy Macedónsko Mali Mjanmarsko [Barma] Mongolsko Macao Northern Mariana Islands Martinik Mauritánia Montserrat Malta Maurícius Maldivy Malawi Mexiko Malajzia Mozambik Namíbia Nová Kaledónia Niger Norfolk Island Nigéria Nikaragua Holandsko Nórsko Nepál Nauru Niue Nový Zéland Omán Panama Peru French Polynesia Papua - Nová Guinea Filipíny Pakistan Poľsko Saint Pierre and Miquelon Pitcairn Islands Portoriko Palestína Portugalsko Palau Paraguaj Katar Réunion Rumunsko Srbsko Rusko Rwanda Saudská Arábia Šalamúnove ostrovy Seychely Sudán Švédsko Singapur Saint Helena Slovinsko Svalbard and Jan Mayen Slovensko Sierra Leone San Maríno Senegal Somálsko Surinam Južný Sudán São Tomé and Príncipe El Salvador Sint Maarten Sýria Svazijsko Ostrovy Turks a Caicos Čad French Southern Territories Togo Thajsko Tadžikistan Tokelau Východný Timor
Adresa trvalého pobytu:
*
Ulica:
*
číslo:
*
Obec:
*
PSČ:
Iná adresa (prechodný pobyt, korešpondenčná adresa, iná adresa na doručovanie):
Máte inú adresu, na ktorú Vám Centrum bude zasielať písomnosti?
Ulica:
číslo:
Obec:
PSČ:
Kontaktné údaje:
*
Telefónne číslo:
E-mail:
A.2
Údaje o zákonnom zástupcovi/opatrovníkovi žiadateľa
(ak je žiadateľ neplnoletý alebo nespôsobilý na právne úkony)
Vyplnili ste v bode A.1 údaje o žiadateľovi, ktorý má menej ako 18 rokov alebo osobu, ktorá bola na základe rozhodnutia súdu obmedzená na právne úkony?
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Adresa:
Ulica:
číslo:
Obec:
PSČ:
Telefónne číslo:
E-mail:
A.3
Údaje o splnomocnencovi žiadateľa pre účely nárokového konania
(v prílohe priložte plnomocenstvo)
Bude Vás v konaní pred Centrom právnej pomoci zastupovať iná fyzická osoba? :
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Adresa:
Ulica:
číslo:
Obec:
PSČ:
Telefónne číslo:
E-mail:
B. Informácie o konaní, v ktorom žiadate o právnu pomoc:
Chcete si po oddlžení zachovať aspoň čiastočne Váš majetok?
Uveďte, v akej veci žiadate o právnu pomoc:
Opíšte v stručnosti Vašu aktuálnu životnú situáciu :
Pozn.: Priložte fotokópie dokladov, ktoré preukazujú Vaše tvrdenia!
Vyhlasujem, že sa voči mne vedie minimálne jedno exekučné konanie alebo obdobné vykonávacie konanie:
súdny exekútor:
spisová značka:
oprávnený:
výška vymáhanej istiny:
Priložte fotokópiu upovedomenia o začatí exekúcie a exekučného titulu. Ak sú proti Vám vedené aj ďalšie exekučné konania alebo obdobné vykonávacie konania, tieto špecifikujte v kolónke C. Doplňujúce informácie.
*
Vyhlasujem, že voči mne za posledných desať rokov:
vyhlásený konkurz alebo určený splátkový kalendár podľa štvrtej časti zákona č. 7/2005 Z. z. o konkurze a reštrukturalizácii a o zmene a doplnení niektorých zákonov
C. Doplňujúce informácie:
D. Čestné vyhlásenia:
Čestne vyhlasujem, že som platobne neschopný/-á,do toho stavu som sa nepriviedol/-dla úmyselne, pri preberaní záväzkov som sa nespoliehal/-a na to, že svoje dlhy budem riešiť oddlžením a nemám snahu poškodiť svojho/-ich veriteľa/-ov alebo zvýhodniť niektorého/-ých veriteľa/-ov. Čestne vyhlasujem, že na území Slovenskej republiky mám centrum hlavných záujmov.
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/-á právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.
*
V:
*
Dňa:
Podpis žiadateľa/-ky:
E. Poučenia:
Na výzvu Centra žiadateľ doplní v primeranej lehote určenej Centrom ďalšie údaje a doklady týkajúce sa skutočností rozhodujúcich na posúdenie nároku na poskytnutie právnej pomoci.
Centrum rozhodne o nároku na poskytnutie právnej pomoci do 30 dní, a to až po doručení riadne vyplneného formuláru žiadosti doloženého všetkými potrebnými dokladmi, t. j. táto lehota začína plynúť až vtedy, keď doložíte všetky požadované doklady Centru a poskytnete všetky informácie potrebné na rozhodovanie Centra o Vašom nároku.
Nakoľko Centrum poskytuje na účet príslušného súdu preddavok na úhradu paušálnej odmeny správcu v konaní o oddlžení konkurzom a dlžník je povinný hodnotu poskytnutého preddavku vrátiť Centru v mesačných splátkach do troch rokov od jeho poskytnutia, podmienkou poskytnutia právnej pomoci je uzavretie dohody o splátkach s Centrom. Táto pohľadávka Centra nie je oddlžením dotknutá. V konaní o oddlžení splátkovým kalendárom Centrum nemá oprávnenie hradiť preddavok na úhradu paušálnej odmeny správcu, v tomto konaní tieto náklady hradí dlžník. Rovnako to platí aj pre náklady právneho zastúpenia, ktoré si hradí dlžník sám.
Akékoľvek zmeny, ktoré môžu ovplyvniť vydanie rozhodnutia Centra, je žiadateľ povinný Centru bezodkladne nahlásiť.
