A. Údaje o žiadateľovi (o osobe, ktorá žiada o právnu pomoc):
*
Priezvisko:
Je Vaše priezvisko iné ako rodné? :
Rodné priezvisko:
*
Meno:
*
Pohlavie:
*
Rodné číslo:
*
Štátna príslušnosť:
Andorra Spojené arabské emiráty Afganistan Antigua a Barbuda Anguilla Albánsko Arménsko Angola Antarktída Argentína Americká Samoa Rakúsko Austrália Aruba Åland Azerbajdžan Bosna a Hercegovina Barbados Bangladéš Belgicko Burkina Faso Bulharsko Bahrajn Burundi Benin Saint Barthélemy Bermudy Brunej Bolívia Bonaire Brazília Bahamské ostrovy Bhután Bouvet Island Botswana Bielorusko Belize Kanada Cocos [Keeling] Islands Kongo Stredoafrická republika Republika Kongo Švajčiarsko Pobrežie Slonoviny Cookove ostrovy Čile Kamerun Čína Kolumbia Kostarika Kuba Kapverdy Curacao Christmas Island Cyprus Česká republika Nemecko Džibuti Dánsko Dominika Dominikánska republika Alžírsko Ekvádor Estónsko Egypt Západná Sahara Eritrea Španielsko Etiópia Fínsko Fidži Falkland Islands Mikronézia Faerské ostrovy Francúzsko Gabon Veľká Británia Grenada Gruzínsko French Guiana Guernsey Ghana Gibraltár Grónsko Gambia Guinea Guadeloupe Rovníková Guinea Grécko South Georgia and the South Sandwich Islands Guatemala Guam Guinea-Bissau Guyana Hong Kong Heard Island and McDonald Islands Honduras Chorvátsko Haiti Maďarsko Indonézia Írsko Izrael Isle of Man India British Indian Ocean Territory Irak Irán Island Taliansko Jersey Jamajka Jordánsko Japonsko Keňa Kirgizsko Kambodža Kiribati Komory Saint Kitts and Nevis Severná Kórea Južná Kórea Kuvajt Kajmanské ostrovy Kazachstan Laos Libanon Svätá Lucia Lichtenštajnsko Srí Lanka Libéria Lesotho Litva Luxembursko Lotyšsko Líbya Maroko Monaco Moldavsko Čierna Hora Saint Martin Madagaskar Marshallove ostrovy Macedónsko Mali Mjanmarsko [Barma] Mongolsko Macao Northern Mariana Islands Martinik Mauritánia Montserrat Malta Maurícius Maldivy Malawi Mexiko Malajzia Mozambik Namíbia Nová Kaledónia Niger Norfolk Island Nigéria Nikaragua Holandsko Nórsko Nepál Nauru Niue Nový Zéland Omán Panama Peru French Polynesia Papua - Nová Guinea Filipíny Pakistan Poľsko Saint Pierre and Miquelon Pitcairn Islands Portoriko Palestína Portugalsko Palau Paraguaj Katar Réunion Rumunsko Srbsko Rusko Rwanda Saudská Arábia Šalamúnove ostrovy Seychely Sudán Švédsko Singapur Saint Helena Slovinsko Svalbard and Jan Mayen Slovensko Sierra Leone San Maríno Senegal Somálsko Surinam Južný Sudán São Tomé and Príncipe El Salvador Sint Maarten Sýria Svazijsko Ostrovy Turks a Caicos Čad French Southern Territories Togo Thajsko Tadžikistan Tokelau Východný Timor
*
Stav:
Adresa trvalého pobytu:
*
Ulica:
*
číslo:
*
Obec:
*
PSČ:
Iná adresa (prechodný pobyt, korešpondenčná adresa, iná adresa na doručovanie):
Máte inú adresu, na ktorú Vám Centrum bude zasielať písomnosti?
Ulica:
číslo:
Obec:
PSČ:
Kontaktné údaje:
*
Telefónne číslo:
E-mail:
A.2
Údaje o zákonnom zástupcovi/opatrovníkovi žiadateľa
(ak je žiadateľ neplnoletý alebo nespôsobilý na právne úkony)
Vyplnili ste v bode A.1 údaje o žiadateľovi, ktorý má menej ako 18 rokov alebo osobu, ktorá bola na základe rozhodnutia súdu obmedzená na právne úkony?
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Adresa:
Ulica:
číslo:
Obec:
PSČ:
Telefónne číslo:
E-mail:
A.3
Údaje o splnomocnencovi žiadateľa pre účely nárokového konania
(v prílohe priložte plnomocenstvo)
Bude Vás v konaní pred Centrom právnej pomoci zastupovať iná fyzická osoba? :
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Adresa:
Ulica:
číslo:
Obec:
PSČ:
Telefónne číslo:
E-mail:
B. Informácie o spore, ohľadom ktorého žiadate o právnu pomoc:
B.1
Uveďte, v akej právnej veci žiadate o právnu pomoc, a opíšte v stručnosti Váš prípad
Poznámka: Priložte všetky fotokópie súdnych rozhodnutí (platobných rozkazov, rozsudkov, uznesení), dôkazov, listín, prípadne inej dokumentácie, ktorou preukazujete Vaše tvrdenia!
B.2
Meno a priezvisko, kontaktné údaje protistrany v spore
Ak viete predmet sporu vyčísliť v peniazoch, uveďte sumu:
(napr.: ak je predmetom sporu zaplatenie sumy 700 eur, hodnotou sporu je suma 700 eur)
Ak neviete vyčísliť hodnotu sporu, označte krížikom:
C. Uveďte, o akú právnu pomoc žiadate:
príslušný súd:
spisová značka:
dátum najbližšieho pojednávania:
ste navrhovateľom alebo odporcom v konaní?
odporca navrhovateľ
príslušný súd:
spisová značka:
povaha prípadu:
dátum doručenia rozhodnutia:
ste navrhovateľom alebo odporcom v konaní?
navrhovateľ odporca
ste oprávneným alebo povinným v konaní?
oprávnený povinný
D. Hrozí Vám nebezpečenstvo zmeškania lehoty, prípadne bezprostredná ujma na Vašich právach?
(napr. lehota na podanie odvolania proti rozhodnutiu súdu, odporu proti platobnému rozkazu, námietok proti exekúcii, premlčacia lehota, lehota na podanie žaloby o určenie neplatnosti výpovede z práce; blížiace sa kľúčové súdne pojednávanie, dražba bytu, vysťahovanie z bytu)
dôvod:
koniec lehoty / termín:
Priložte fotokópiu dokladu, z ktorého ste sa dozvedeli, že Vám plynie lehota,
E. Rodinná a sociálna situácia žiadateľa:
Poberáte dávku a príspevky v hmotnej núdzi?
Pozn.: V prípade, ak ste poberateľom dávky a príspevkov v hmotnej núdzi, časti E.1
E.1
Príjmové pomery žiadateľa
Pozn.: K žiadosti priložte doklady o príjme z mesiaca, v ktorom podávate žiadosť, a za 6 mesiacov pred jej podaním!
Mám príjem:
Som evidovaným uchádzačom o zamestnanie na úrade práce, sociálnych vecí a rodiny.:
Som žiak ZŠ/ SŠ alebo študent VŠ.:
Poberám:
E.2
Majetkové pomery žiadateľa
Vlastním:
E.3
Rodinné pomery žiadateľa
Manžel/-ka; druh/družka; zákonný zástupca/iná fyzická osoba, ktorá poberá na dieťa príjem
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Nezaopatrené deti:
E.4
Príjem spoločne posudzovaných osôb
Osoby uvedené v časti E.3 na účely posudzovania Vašej príjmovej situácie považujeme za spoločne posudzované osoby. To neplatí, ak sa sporíte medzi sebou navzájom. Z tohto dôvodu rovnako, ako pri Vašom príjme, zdokladujte aj príjmy týchto osôb za mesiac, v ktorom podávate žiadosť, a za 6 mesiacov pred jej podaním!
E.5
Výdavky žiadateľa a spoločne posudzovaných osôb
Pozn.: K žiadosti priložte doklady o výdavkoch z mesiaca, v ktorom podávate žiadosť, a za 6 mesiacov pred jej podaním!
Pôžičky, úvery, exekúcie:
Ostatné výdavky:
Ak máte viac pravidelných výdavkov, uveďte ich podrobne v časti F. Doplňujúce informácie!
F. Doplňujúce informácie:
G. Čestné vyhlásenie o pravdivosti a úplnosti údajov:
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.
*
V:
*
Dňa:
Podpis žiadateľa/-ky:
H. Poučenia:
Doklady preukazujúce, že sa žiadateľ nachádza v stave materiálnej núdze, nesmú byť staršie ako 3 mesiace. Na výzvu Centra právnej pomoci (ďalej len „Centrum“) žiadateľ doplní v primeranej lehote určenej Centrom ďalšie údaje a doklady týkajúce sa skutočností rozhodujúcich na posúdenie nároku na poskytnutie právnej pomoci.
Centrum rozhodne o nároku na poskytnutie právnej pomoci do 30 dní, a to až po doručení riadne vyplneného formulára žiadosti doloženého všetkými potrebnými dokladmi, t. j. táto lehota začína plynúť až vtedy, keď doložíte všetky požadované doklady Centru a poskytnete všetky informácie potrebné na rozhodovanie Centra o Vašom nároku.
Ak Vám súd v konaní uloží nahradiť trovy súdneho konania, tieto trovy nemôže hradiť Centrum ani určený advokát. Trovy súdneho konania hradí spravidla účastník, ktorý nemal úspech vo veci.
Podanie tejto žiadosti nemá vplyv na plynutie lehôt, ktoré sa majú dodržať v prípade začatia konania alebo odvolania. Ak Vám plynie lehota, je dôležité na túto skutočnosť Centrum upozorniť v tejto žiadosti v časti D a požiadať o predbežné poskytnutie právnej pomoci.
Akékoľvek zmeny, ktoré môžu ovplyvniť vydanie rozhodnutia Centra, je žiadateľ povinný Centru nahlásiť.
Ak sa po posúdení žiadosti o poskytnutie právnej pomoci zistí, že žiadateľ nesplňa podmienky na riadne priznanie nároku na jej poskytovanie po priznaní predbežného poskytnutia právnej pomoci, môžu mu byť dodatočne vyúčtované trovy predbežne poskytnutej právnej pomoci (ich výška sa určí podľa vyhlášky Ministerstva spravodlivosti Slovenskej republiky č. 655/2004 Z. z. o odmenách a náhradách advokátov za poskytovanie právnych služieb v znení neskorších predpisov).
Ak príjem žiadateľa presahuje 1,4-násobku sumy životného minima ustanoveného osobitným predpisom a súčasne nepresahuje 1,6-násobku uvedenej sumy a nemôže si využívanie právnych služieb zabezpečiť svojím majetkom, má právo na poskytnutie právnej pomoci právnikom Centra, určeným advokátom alebo mediátorom pri splnení podmienky finančnej účasti v rozsahu 20 % trov právneho zastúpenia podľa osobitného predpisu.
